Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk de Hoek – Nij Beets

Huisartsenpraktijk de Hoek

Tel.: 0512-461263

Huisartsenpraktijk & Apotheek voor Nij Beets, Boornbergum, Kortehemmen, Smalle Ee, de Wilgen en de Veenhoop

In verband met vakantie is Huisartsenpraktijk de Hoek gesloten van:
• Maandag 06 mei t/m vrijdag 10 mei

 

Adresgegevens

Tolhekbuurt 28
9245 HX Nij Beets

Tel: 0512-461263
E-mail: infodehoek@ezorg.nl

Huisartsenpraktijk de Hoek
Tolhekbuurt 28 9245 HX Nij Beets

Inschrijfformulier

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord